Werking van nolvadex nakuur en bijwerkingen

Geschatte leestijd: 18 minuten

Nolvadex is net als Clomid een middel dat wordt gebruikt als anti-oestrogeen en (door die anti-oestrogene werking) als Post Cycle Therapy (PCT). Het zorgt er als PCT voor dat de normale hormoonhuishouding na een anabolenkuur sneller wordt hersteld. Dit voorkomt onder andere tijdelijk lage testosteron niveau’s die de tijdens de kuur gewonnen spiermassa weer snel verloren kunnen laten gaan. In het artikel over Clomid ga ik uitgebreider in op de noodzaak van PCT’s voor gebruikers van Anabool Androgene Steroïden.

Nolvadex

Nolvadex is de bekendste merknaam voor producten gebaseerd op het eiwit Tamoxifen zoals Deca-Durabolin het bekendste merknaam is voor Nandrolon (met een decanoaat ester). Andere merknamen zijn Caditam, Mamofen, Neotam, Oncomox, Oncotam, Tamodex, Tamoxifen, Tevafen, Tomifen, Valodex, en Xifen. Ik zal in de rest van het artikel hoofdzakelijk de generieke naam Tamoxifen gebruiken en in mindere mate de merknaam Nolvadex.

Medische toepassing tamoxifen

In de medische wereld wordt Tamoxifen vooral gebruikt om de groei van tumoren te remmen die worden gestimuleerd door oestrogeen terwijl Clomid (Clomifeen citraat) vaker gebruikt wordt om de vruchtbaarheid van vrouwen te verbeteren. Voor dit laatste is echter in meerdere onderzoeken aangetoond dat Tamoxifen hiervoor een even goed, en bij bepaalde aandoeningen zelfs beter, alternatief is (1-8).

The lengths of the ovulatory cycles and their luteal phases and the mid-luteal phase serum progesterone levels did not differ significantly between the two compounds. Nor did the occurrence of luteal phase defects during the tamoxifen and clomiphene treatment cycles differ. Thirty-seven of the 46 women (80.4%) responded similarly to both drugs. Thus, tamoxifen is just as effective as clomiphene in inducing ovulation in women with anovulation.

I.E. Messinis, University of Ioannina

Estradiol en oestrogeen

Oestrogeen en estradiol zijn begrippen die je vaak door elkaar hoort gebruiken. Het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogeen kan verdeeld worden in drie typen:

• Oestron
• Oestriol
• (O)estradiol

Estradiol, of oestradiol, is de meest voorkomende vorm. Oestron komt vooral voor in vrouwen na de menopauze terwijl oestriol vooral tijdens een zwangerschap voorkomt. Hoewel ik in dit artikel steeds spreek over oestrogeen, betreft het feitelijk alleen de vorm van estradiol.

De werking van SERM’s als PCT

Tamoxifen behoort tot de familie der SERM’s, selective estrogen receptor modulators. Estrogen receptor modulator slaat op het feit dat deze middelen de oestrogeenreceptoren van de cel kunnen beïnvloeden (9). Selectief slaat op het feit dat deze invloed in verschillende delen van het lichaam kan variëren van het remmen (antagonist) of juist vergroten (agonist) van de oestrogene werking. Tamoxifen werkt o.a. remmend in borstweefsel, maar als agonist in botweefsel (waardoor deze bij vrouwen sterker worden).

“Hypogonadisme”

Onvoldoende functie van de geslachtsklieren met hypogenitalisme (onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsklieren) en gestoorde seksualiteit; in engere zin tekort aan androgenen; primair , hypogonadisme t.g.v. gestoorde of slechte ontwikkeling van de geslachtsklieren of door ziekte, bijv. parotitis epidemica; secundair , hypogonadisme door tekort aan gonadotroop hormoon, zinkdefficiëntie.

(www.nederlands-woordenboek.com)

Minder testosteron leidt tot meer oestrogeen

Tijdens een kuur wordt de eigen productie van testosteron verlaagd of zelfs gestopt doordat er van buiten af testosteron (of hierop gebaseerde steroïden) wordt ingebracht (HPTA -> Hypogonadisme). Wanneer gestopt wordt met een kuur, wordt de eigen productie van testosteron niet direct weer op het oude niveau gestart (10-13). Doordat er onvoldoende androgene (“vermannelijkende”) steroïden worden aangemaakt, “compenseert het lichaam dit door extra oestrogeen aan te maken”. Zo wordt dit althans vaak beschreven. Wat er in feite gebeurt is dat receptoren in de cellen voor testosteron niet meer met testosteron kunnen binden omdat er geen testosteron is. In plaats van testosteron bindt vervolgens oestrogeen met deze receptoren waardoor aanwezig oestrogeen actiever wordt. Er kan wel sprake zijn van extra oestrogeen, maar dit is vaak een gevolg van de anabolenkuur zelf waarbij testosteron is omgezet in oestrogeen door het aromatase-enzym in de hypothalamus. Zolang dit oestrogeen extra actief is, is er verminderde noodzaak voor testosteron en duurt het langer voordat de productie hiervan weer gestart wordt.

Net zoals testosteron moet binden met specifieke receptoren in de cel moet oestrogeen ook binden met de oestrogeenreceptoren van de cel om invloed uit te kunnen oefenen. SERM’s binden met dezelfde receptoren waardoor, net als een stoelendans, de (sterkere) oestrogenen geen plek meer hebben om te binden en dus hun invloed niet meer kunnen uitoefenen. Ze bezetten dus de plek voor oestrogeen zoals oestrogeen de plek voor testosteron bezette. Hierdoor denkt het lichaam weer dat er te weinig steroïden zijn en gaat deze versnelt aanmaken, zowel oestrogeen als testosteron, maar dan in normalere verhoudingen. Op deze manier duurt de periode waarin eigen testosteron weer wordt aangemaakt na beëindigen van een kuur minder lang.

HPTA en de aanmaak van testosteron

Een term die je vaak tegen zult komen wanneer er gesproken wordt over de productie van testosteron en oestrogeen is de HPTA, voluit de Hypothalamus-Pituitary-Testes-Axis. Het is handig dit proces te kennen om bovenstaande en de rest van het artikel beter te begrijpen.

SERM’s als Tamoxifen en Clomid stimuleren door blokkeren van de receptoren voor oestrogeen de hypothalamus tot meer afgifte van gonadotropine releasing hormoon (GnRH). Dit hormoon zorgt er vervolgens voor dat de hypofyse voorkwab (anterior pituitary) gonadotrofinen aanmaakt. Gonadotrofinen zijn de hormonen luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). LH stimuleert de testes om meer testosteron te produceren. FSH zorgt in mannen voor de aanmaak en “rijping” van zaadcellen. In vrouwen stimuleert FSH de eierstokken tot productie van oestrogeen. In de man produceren de testes naast testosteron ook oestrogeen, zij het in veel kleinere mate (14,15).

Negatieve feedback

Op basis van de hoeveelheid testosteron en oestrogeen zal de hypothalamus vervolgens extra of juist minder GnRH aanmaken. Is er veel testosteron aanwezig dan zal de hypothalamus minder GnRH aanmaken wat leidt tot minder LH, wat weer leidt tot minder testosteron. Dit wordt dan ook wel de negative feedback loop genoemd. De negatieve invloed van oestrogeen op de hypothalamus is 200 keer zo sterk als die van testosteron (10). Dit zorgt ervoor dat een teveel aan oestrogeen de HPTA voor lange tijd kan verstoren.

Regulation of the secretion of GnRH, FSH, and LH occurs partially by the negative feedback of testosterone and estradiol at the level of the hypothalamo-pituitary. Estradiol has a much larger, inhibitory effect than testosterone, being 200-fold more effective in suppressing LH secretion.

R.S. Tan, HPT/Axis Inc., OPAL Medical Clinic

Aromatase

Het meeste oestrogeen in mannen wordt aangemaakt door omzetting van testosteron in oestrogeen in de hypothalamus door het enzym aromatase. Een anabolenkuur waarbij er veel testosteron van buitenaf wordt ingebracht zorgt dus ook voor de aanmaak van meer oestrogeen door omzetting van dit extra testosteron. Om die reden zijn aromatase-remmers vaak aan te raden tijdens een kuur op basis van testosteron.

Niet Tamoxifen maar diens metabolieten doen het echte werk

Ik schrijf in dit artikel voor de eenvoud dat tamoxifen bindt met de receptoren voor oestrogeen. Tamoxifen is echter een zogenaamde prodrug, of voorgeneesmiddel. Dit zijn middelen die zelf niet of minder actief zijn tot ze in het lichaam (meestal door normaal metabolisme) worden omgezet in stoffen die wel actief zijn. Tamoxifen zelf heeft weinig affiniteit met de oestrogeen-receptor. Het wordt in de lever omgezet in actieve metabolieten (afgeleide stoffen) zoals (alpha -/ 3-/4-)hydroxytamoxifen (afimoxifen) en N-desmethyl-4-hydroxytamoxifen (endoxifen) (16). Het grootste deel wordt omgezet in de laatste genoemde, endoxifen. Deze metaboliet heeft tot 100 keer meer affiniteit met de oestrogeen-receptor.

Hoe je lichaam reageert en de dosering die je nodig hebt, kan is deels afhankelijk van de mate waarin het lichaam tamoxifen kan omzetten in deze metaboliet. Deze omzetting wordt vooral bepaald door de activiteit van de enzymen cytochroom P450 2D6 en 3A4 ( CYP2D6 en CYP3A4) en verschilt van persoon tot persoon (16-19).

Hoestsiroop om de dosering te bepalen?

De mate waarin tamoxifen kan worden omgezet in endoxifen kan mogelijk voorspeld worden door….hoestsiroop? Ja, dit laatste bleek uit onderzoek van het Erasmus MC-Daniel den Hoed (20). De onderzoekers gebruikten de hoestsiroop dextromethorphan (in Nederland zonder recept verkrijgbaar) als zogenaamde probe drug of phenotyping probe om het effect van de activiteit van de enzymen CYP2D6 en CYP3A4 op de omzetting van tamoxifen in endoxifen te voorspellen. Van dextromethorphan was al bekend dat hiermee de activiteit van de enzymen CYP2D6 en CYP3A4 gemeten kon worden (21). De onderzoekers gebruikten deze kennis door te kijken hoeveel dextromethorphan werd omgezet in diens metabolieten (dextrorphan, 3-methoxymorphinan, en 3-hydroxymorphinan) en dit te vergelijken met de omzetting van tamoxifen.

Veertig vrouwen met borstkanker kregen dextromethorphan nadat ze tamoxifen hadden gekregen. Vervolgens werd door middel van bloedmonsters gekeken hoe beide stoffen in het lichaam werden omgezet in hun metabolieten. Ze zagen dat er een sterke correlatie was tussen de omzetting van dextromethorphan en die van tamoxifen (zie grafiek in afbeelding rechts). De hoestsiroop dextromethorphan kan op die manier aantonen hoezeer tamoxifen wordt omgezet in actieve metabolieten en hiermee kan beter worden ingeschat welke dosering iemand zou moeten krijgen. Een slechte omzetting behoeft een hogere dosering terwijl een erg goede omzetting een lagere dosering behoeft. Een te hoge dosering kan immers voor onnodige bijwerkingen zorgen terwijl bij een te lage dosering het beoogde effect kan uitblijven.

In conclusion, this dextromethorphan phenotyping probe was a good predictor for endoxifen exposure during tamoxifen treatment, because it incorporated the impact of CYP2D6 as well as CYP3A activity. This test could aid in future studies on the association of tamoxifen and CYP2D6 genotype and phenotype and, ultimately, in the additional personalization and optimization of tamoxifen treatment for breast cancer.

A.M. de Graan, Erasmus MC-Daniel den Hoed

Het onderzoek is gedaan onder vrouwen. Het leek mij dat dit ook voor mannen opgaat omdat het losstaat van de hormoonproductie en vooral over metabolisme gaat. Voor alle zekerheid heb ik deze vraag toch even per mail gestuurd naar één van de onderzoekers die (binnen een uur) antwoordde dat hij niet beschikte over “aanwijzingen dat de uitkomsten voor mannen anders zouden zijn dan voor vrouwen”.[/stextbox]

Overtollig oestrogeen wordt minder actief, maar verdwijnt niet met tamoxifen?

Middelen als tamoxifen en clomifeen werken erg snel om de eigen testosteron productie te verhogen door de activiteit en aanmaak van oestrogeen te verlagen. Dit is omdat ze niet aan de slag hoeven om het oestrogeen zelf te verlagen, maar dus slechts de plek voor oestrogeen bezetten. Dit zou betekenen dat het reeds in grote hoeveelheden aanwezige oestrogeen na beëindiging van gebruik van de SERM als tamoxifen of clomifeen nog steeds aanwezig is in het lichaam.

Andere producten zoals Arimidex of Proviron kunnen de aanmaak van oestrogeen zelf verlagen. Dit zijn de zogenaamde “aromatase-remmers” of “anti-oestrogenen”. Aromatase is de naam van het enzym dat zorgt voor omzetting van testosteron (en hiervan afgeleide producten) in oestrogeen. Aromatase-remmers zorgen dus voor verminderde aanmaak van nieuw oestrogeen. Ze worden niet gebruikt om de door oestrogeen geremde aanmaak van testosteron te verhogen, maar om mogelijke bijwerkingen van teveel oestrogeen tegen te gaan waarvan gynaecomastie (“bitchtits”), het vasthouden van water en verhoogde opslag van vet de bekendste zijn.

Kort gezegd zorgen tamoxifen en clomifeen ervoor dat snel de symptomen van teveel oestrogeen worden bestreden terwijl anti-oestrogenen zoals Arimidex en Proviron de oorzaak zelf aanpakken, maar hiervoor meer tijd nodig hebben.

Werking 2: Anti-oestrogeen door invloed op arylhydrocarbonreceptor

Dit zou het einde van het verhaal kunnen zijn wat betreft anti-oestrogenen, maar dan had er geen vraagteken achter de titel van de voorgaande alinea gestaan. Het ligt mogelijk namelijk toch wat complexer. Zo wees Ergogenics.org twee jaar geleden op een onderzoek van Amerikaanse bodem uit 2010 (22). De onderzoekers vonden het vreemd dat Tamoxifen effecten had die los zouden moeten staan van de invloed op oestrogeen-receptoren (ER).

Ze ontdekten dat (de metaboliet van) Tamoxifen (TAM) invloed had op de arylhydrocarbon-receptor. Deze wordt normaal geactiveerd door de aanwezigheid van toxines, giftige stoffen. De arylhydrocarbon-receptor geeft als reactie op de aanwezigheid van deze toxines aan cellen het signaal om de enzymen CYP1A1 en CYP1B1 aan te maken welke een ontgiftende werking hebben. Deze enzymen zetten oestrogeen om in minder actieve metabolieten.

In this study, we demonstrate that 4-hydroxy-TAM (4OHT), an active metabolite of TAM, directly binds to and modulates the transcriptional activity of the aryl hydrocarbon receptor….

Cumulatively, these findings provide evidence that it is necessary to reevaluate the relative roles of ER and AHR in manifesting the pharmacological actions and therapeutic efficacy of TAM and other SERMs….

Further, studies show that agonist-activated AHR induces proteosome-dependent degradation of ER protein. Together, these data suggest that AHR activation may be antiestrogenic and could thus have antitumorigenic activity in the breast.

C.D. DuSell, Duke University

De onderzoekers wijzen er dan ook op dat Tamoxifen én andere SERM’s op meerdere manieren werken dan via het blokkeren van de oestrogeen-receptor. Bovendien zouden ze dus niet alleen de werking van oestrogeen blokkeren, maar ook bijdragen aan de omzetting van oestrogeen in minder actieve stoffen.

Werking 3: Verhoging responsiteit van LH op GnRH

“Nolvadex als testosteron booster losstaand van testosteron tekort?”

De werking van SERM’s wordt dus vaak verklaard door hun invloed op de hypofyse door het bezetten van de receptoren voor oestrogeen. Dit overschot aan oestrogeen is veroorzaakt door een tekort aan testosteron waardoor de logica zegt dat SERM’s alleen testosteron verhogen wanneer er al een tekort is (dat heeft geleid tot meer oestrogeen). Je zal op veel plaatsen dan ook lezen dat het geen zin heeft SERM’s te gebruiken voordat de eigen productie van testosteron verlaagd is. Uit onderzoek van de Universiteit van Gent blijkt dat op dit punt onderscheid gemaakt moet worden tussen Clomid en Nolvadex (23).

Er is namelijk een verschil in de manier waarop LH reageert op GnRH (responsiviteit). Een hogere responsiviteit zorgt dat GnRH leidt tot meer LH (en dus meer testosteron), een lage responsiviteit zorgt dat er relatief minder LH wordt aangemaakt in reactie op GnRH. Nolvadex leek de responsiviteit van LH op GnRH te verhogen terwijl Clomid deze juist deed afnemen. Nolvadex zou dus niet alleen de hypothalamus beïnvloeden, maar ook een direct effect hebben op de testes (23)

However, whereas Clomid produced a decrease in the LH response to LH-releasing hormone (LHRH), no such effect was seen after the administration of tamoxifen. In fact, prolonged treatment (6 weeks) with tamoxifen significantly increased the LH response to LHRL*

A.Vermeulen, Universiteit van Gent

*LHRH = Luteinizing-hormone-releasing hormone, een andere naam voor GnRH.

Het feit dat Nolvadex de responsiteit van LH op GnRH verhoogt, is aanleiding aan te nemen dat dit leidt tot verhoging van testosteron los van een eerder tekort. In een onderzoek uit 1976 verricht in het Queen Elizabeth Hospital in Birmingham keken onderzoekers naar de effecten van 10mg tamoxifen per dag (24). Volgens de uitleg van de HPTA en de invloed hierop van SERM’s als tamoxifen en clomifeen zou je verwachten dat GnRH stijgt, waardoor LH en FSH stijgen en hierdoor vervolgens testosteron stijgt. De onderzoekers zagen echter geen verandering in de niveau’s van LH en FSH terwijl testosteron wél significant steeg. Zij vermoedden dan ook dat tamoxifen rechtstreeks de geslachtsklier(en) beïnvloedt. Dit zou betekenen dat tamoxifen (en mogelijk ook clomifeen in grotere hoeveelheden) als testosteron-booster werkt, los van een eventueel bestaand tekort aan testosteron.

On this short term, with only 10 mg daily, a significant increase in testosterone was observed, however, the authors note that no change in basal LH, FSH or gonadotrophin response to GnRH was produced during the short trial. The authors speculate that tamoxifen might stimulate the gonad directly, or alter its sensitivity to gonadotrophin, or that it has some effect on prolactin secretion

K.J. Willis, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham

Dit zie je bovendien bevestigd in de reacties op diverse forums van mensen die bij het gebruik van Nolvadex zonder eerst gekuurd te hebben ook spreken van een verdubbeling van testosteron en meer.

Clomid of Nolvadex?

In praktijk zie je soms dat Clomid als anti-oestrogeen wordt gebruikt terwijl Nolvadex vaker als PCT wordt gebruikt. Dat is op zich vreemd omdat ze beiden dezelfde werking hebben en voor beide doeleinden gebruikt kunnen worden. Een belangrijk verschil echter is de effectiviteit van beide producten.

Nolvadex heeft namelijk een veel sterkere werking dan Clomid. Zo bleek 20mg Tamoxifen per dag gedurende 10 dagen een vergelijkbaar effect te hebben als 150 mg Clomifeen citraat (23).

The administration of tamoxifen, 20 mg/day for 10 days, to normal males produced a moderate increase in luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), testosterone, and estradiol levels, comparable to the effect of 150 mg of clomiphene citrate (Clomid).

A.Vermeulen, Universiteit van Gent

Verschil in bijwerkingen Nolvadex en Clomid

Over het algemeen wordt aangenomen dat Clomid meer kans biedt op bijwerkingen dan Nolvadex, al is het alleen maar vanwege de hogere dosering die bij Clomid nodig is om hetzelfde effect te bereiken. Depressiviteit en acne zijn veelgehoorde redenen waarom mensen van Clomid zijn overgestapt op Nolvadex. Dat wil niet zeggen dat Nolvadex vrij is van gevaren. Hoewel Tamoxifen wordt gebruikt om bepaalde vormen van borstkanker te voorkomen, verhoogt langdurig gebruik de kans op endometriumkanker (baarmoederslijmvlieskanker)(25,26). Zo bleek uit onderzoek uit Groot-Brittanië uit 2005 toen vrouwen die eerder behandeld waren voor borstkanker en later endometriumkanker kregen vergeleken werden met vrouwen die “alleen maar” borstkanker hadden gekregen (25). Met langdurig wordt in dit geval wel langer dan 5 jaar bedoeld (25,27)There is an increasing risk of endometrial cancer associated with longer tamoxifen treatment, extending well beyond 5 years. – A. Swerdlow, Institute of Cancer Research

Hoewel het vooral mannen zijn die tamoxifen om niet-medische redenen gebruiken, gebeurt dit ook onder vrouwen, maar dan vooral om droger te worden. Mannen moeten meer rekening houden met de “lichtere” bijwerkingen.

Mogelijke bijwerkingen Nolvadex in mannen

Nolvadex heeft diverse mogelijke bijwerkingen (28,29). Veel van deze bijwerkingen kunnen sterk afhankelijk zijn de duur van gebruik en de hoogte van endoxifen-niveau’s (28)

• Vochtretentie
• Slapeloosheid
• Stemmingswisselingen
• Hoofdpijn
• Beenkramp
• Haaruitval
• Transpiratie
• Duizeligheid
• Gevoelige maag
• Acne (door de toename in testosteron)
• Verminderde doorbloeding van hart en vaten
• vorming van bloedstolsels
• Verlaging IGF-1
• Bij langdurig gebruik: Verminderd libido

Deze bijwerkingen komen echter, verhoudingsgewijs, erg weinig voor (2%-5% van de mannen). Bij vrouwen zijn er nog enkele andere bijwerkingen zoals de genoemde, verhoogde kans op endometriumkanker, onregelmatige menstruatie en opvliegers,”Vaginal dryness” en gewichtstoename.

Gebruik in praktijk

Als anti-oestrogeen tijdens kuur. Dosering:

Om bijwerkingen van oestrogeen tijdens een kuur te beperken, kan je tamoxifen dus gebruiken om zo snel mogelijk deze effecten tegen te gaan. Hiervoor zou 20-30gram per dag moeten voldoen. Hoewel tamoxifen mogelijk dus ook oestrogeen afbreekt/omzet in andere stoffen zal een anti-oestrogeen als Arimidex hier effectiever voor zijn. Het kan daarom aan te raden zijn (ik zeg “kan” omdat ik het gebruik van anabolen in het algemeen niet aanraadt) tamoxifen in zo’n geval samen met een product als Arimidex te gebruiken. Met de Arimidex stop je vervolgens zodra je van de klachten af bent om niet onnodig veel oestrogeen af te breken (oestrogeen heeft namelijk ook spieropbouwende kwaliteiten).

Als Post Cycle Therapy. Moment van start:

Wanneer je met een PCT als tamoxifen begint, hangt af van het type anabole steroïden dat je hebt gebruikt en de duur dat deze actief zijn. Omdat hiervoor dezelfde overwegingen van belang zijn als bij Clomid zal ik de uitleg die ik hierover in dat artikel gaf herhalen:

Wat betreft de klassieke uitleg van de werking van SERM’s (d.m.v. blokkeren van de oestrogeen-receptor) is het juiste moment om te starten met tamoxifen/clomifeen afhankelijk van de ester van de gebruikte anabolen en de gebruikte hoeveelheid. De ester is een chemische verbinding met het molecuul van het anabool-androgene-steroïde (AAS) die de halfwaardetijd bepaalt. De halfwaardetijd is de tijd waarin het AAS de helft van zijn effectiviteit verliest doordat de hoeveelheid in bloed met de helft is afgenomen.

Hieronder staat een tabel die slechts voor enkele AAS aangeeft wanneer je met tamoxifen/clomifeen zou kunnen beginnen. Voor testosteron zijn diverse esters aangegeven, voor nandrolon slechts één (decanoaat, Deca-Durabolin). Hoe langer de ester, hoe langer het duurt voordat de steroïden uit je bloed zijn verdwenen, of in ieder geval dermate in hoeveelheid zijn afgenomen dat tamoxifen/clomifeen zinvol kan zijn. Zo zie je in geval van Deca durabolin (dat een decanoaat-ester heeft, lange ester dus nog lang in het bloed) en Sustanon (dat voor een gedeelte bestaat uit testosteron met middel-lange en lange esters) pas na 3 weken zin heeft tamoxifen/clomifeen te gebruiken. In de drie weken is het gehalte van androgene hormonen (nandrolon in het geval van Deca-Durabolin en testosteron in het geval van Sustanon) volgens deze tabel nog hoog. Als je te vroeg begint, zal tamoxifen volgens de traditionele uitleg dus niet helpen testosteron te verhogen*.

Als je een kuur van diverse AAS hebt gebruikt dan stel je de start van tamoxifen in op de langstdurende AAS in de kuur. Begin je te laat dan heb je in de tussenliggende tijd een laag niveau androgene hormonen en zal je spiermassa (sneller) afnemen.

De hiernaast (vertaalde) tabel heb ik op diverse sites voorbij zien komen en er wordt vaak naar verwezen. Een groot probleem met deze tabel is echter dat er geen rekening wordt gehouden met de genomen hoeveelheden AAS (dikgedrukt voor de snelle jongens die meteen met de tabel aan de slag willen en de uitleg over willen slaan). Omdat tamoxifen volgens de traditionele uitleg pas werkt wanneer de hoeveelheid androgene hormonen in het bloed, zoals testosteron, weer in de buurt en onder het natuurlijke niveau komen, is het juiste startmoment afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid in combinatie met de halfwaardetijd. Mannen maken gemiddeld 7mg testosteron per dag aan (vrouwen 1-2mg) en hun bloed bevat normaal ergens tussen de 10 en 30 nmol/l (nanomol per liter. mol is een vastgestelde eenheid voor een hoeveelheid stof) aan testosteron.

Neem bijvoorbeeld het verschil tussen het gebruik van 50mg testosteron suspension per dag en 200mg. Testosteron suspension is testosteron zonder ester en heeft een korte halfwaarde tijd van ongeveer een dag (afhankelijk van metabolisme en andere gebruikte middelen). In de tabel staat dat je na 4-8 uur kan beginnen met Clomid/Nolvadex. In het geval van 50mg per dag is van de eerste injectie na 1 dag nog 25mg over (“in depot” nog niet persé in bloed), na 2 dagen 12,5 mg, na 3 dagen 6,25mg etc. Bij 200mg per dag is dit na 1 dag 100mg, na 2 dagen 50mg, na 3 dagen 25mg, na 4 dagen 12,5mg en pas na 5 dagen 6.25mg etc. Het duurt dan dus twee dagen langer om op dezelfde hoeveelheid uit te komen. Met langere halfwaardetijden is dit verschil in tijd nog groter. Zonder al te uitgebreid in te gaan op de meeteenheden en conversies en de uiteindelijke hoeveelheid in je bloed hoef je geen genie te zijn om te begrijpen dat dit grote verschillen kan maken op de hoeveelheid testosteron in je  bloed en de tijd die je moet wachten om te beginnen met tamoxifen/clomifeen. Je hebt dus eigenlijk niets aan de tabel behalve dan dat het een beetje inzicht geeft in onderlinge verschillen.

*Ik heb het hier over de testosteron-verhogende eigenschap van tamoxifen door het blokkeren van de oestrogeen-receptoren. Je hebt echter kunnen lezen dat tamoxifen ook testosteron verhoogt door de responsiteit van LH op GnRH te verhogen. Dit mechanisme staat los van de gebruikte anabolen. De vraag is in welke mate welk proces bijdraagt aan het verhogen van testosteron. Op basis van gerapporteerde gebruikerservaringen kan je er vanuit gaan dat je wel rekening moet houden met ingenomen, nog aanwezige actieve steroïden en moet wachten tot deze uit het bloed zijn verdwenen om van de volledige voordelen van tamoxifen gebruik te maken.

Dosering

Over de dosering verschillen de meningen hoewel je vaak ziet dat er steeds minder gebruikt wordt. Net als bij Clomid is de gedachte dat er door het gebruik van Nolvadex steeds minder oestrogeen (actief) is waardoor er ook minder Nolvadex nodig is om de oestrogeen-receptoren te bezetten. Er zijn waarschijnlijk evenveel verschillende voorbeelden van kuurschema’s te vinden als dat er gebruikers zijn. Hierover vind ik nauwelijks praktische wetenschappelijke onderzoeken. Dit is waarschijnlijk omdat de medische wetenschap minder bezig is met het het herstellen van testosteron-productie naar een anabolenkuur dan met het bestrijden van borstkanker en het bevorderen van vruchtbaarheid (“gekke dokters en hun prioriteiten”). Het is dan ook een kwestie van trial and error: Proberen, resultaat beoordelen en volgende keer eventueel aanpassen, maar dit wel met het voordeel dat je in ieder geval ervaringen van anderen als uitgangspunt kunt gebruiken.

In veel gevallen zie je dat er niet gewacht wordt op basis van de halfwaardetijd van ingenomen steroïden, maar direct begonnen wordt met tamoxifen op de eerste dag dat er gestopt is met de kuur. Dit zal dus in principe nog geen verandering teweeg brengen in de hypothalamus, maar kan mogelijk wel zorgen voor meer testosteron door verhoging van responsiviteit op GnRH en activatie van de arylhydrocarbon-receptor.

Voorbeelden van zo’n PCT-kuur zijn:

• Dag 1: 60mg
• Week 1&2: 40-50 mg per dag
• Week 3&4: 20-25 mg per dag

of:

• Week 1: 40mg per dag
• Week 2: 40mg per dag
• Week 3: 20mg per dag
• Week 4: 20mg per dag

Je ziet dat over het algemeen 4 weken voldoende blijkt. In het geval van erg sterke anabolen of langdurig gebruik kan een week of twee extra nodig zijn 20mg per dag.

Eén injectie of verdelen over de dag?

Door de lange halfwaardetijd van Nolvadex (5-7 dagen) hoeft de dagelijkse dosering niet verdeeld te worden over diverse momenten. Dit kan dus met een dagelijkse injectie om zoveel mogelijk werkzame stof over te houden nadat deze de lever is gepasseerd.

Nolvadex en Clomid verlagen IGF-1

Insuline gelijkende Groeifactor , of wel IGF-1 is een metaboliet (afgeleide stof) van Humaan GroeiHormoon (HGH). Het zorgt onder andere voor groei van organen en werkt spierversterkend en vetverbrandend. Bovendien kan het hyperplasie veroorzaken, de aanmaak (deling) van nieuwe cellen (terwijl normale spiergroei voorkomt uit hypertrofie, de groei van cellen). Hoge IGF-1 niveau’s kunnen dus voordelen hebben voor bodybuilders (sterkere, grotere spieren), maar ook nadelen. Het feit dat veel van de huidige bodybuilders een uitpuilende buik hebben terwijl ze nauwelijks lichaamsvet hebben (dikke buik mét sixpack) wordt vaak toegeschreven aan de door groeihormoon gegroeide organen in de buik.

Natuurlijke IGF-1 niveau’s wil je zo hoog mogelijk houden omdat je hiervan wel profiteert van de voordelen zoals toename in spiersterkte, -herstel en -groei, maar niet het nadeel hebt van in grote hoeveelheden toegediende groeifactoren. Tamoxifeen en clomifeen kunnen echter invloed hebben op de aanmaak van IGF-1 (33-36)

De hierboven genoemde doseringen in het voorbeeld van een PCT- kuurschema zijn al genoeg om je IGF-1 niveau met 30% te doen dalen (33-35)!

Deze verlaging van IGF-1 heeft blijkbaar echter niet tot gevolg dat alle winsten in spiermassa ongedaan gemaakt worden bij gebruikt van Nolvadex of Clomid. Anders zou niemand ze immers als PCT of anti-oestrogeen tijdens een kuur gebruikten. De lagere IGF-1 niveau’s wegen blijkbaar niet op tegen de gestegen testosteronspiegel bij gebruik als PCT of bijwerkingen door aromatase die worden tegengegaan door ze als anti-oestrogeen te gebruiken. Wel kan het lijken alsof je opeens massa kwijtraakt bij gebruik als anti-oestrogeen omdat door verlaging van oestrogeen je ook minder vocht gaat vasthouden. Bovendien heeft oestrogeen zelf, zoals gezegd, ook spier-opbouwende eigenschappen. Je kiest er dan voor een hoop nare bijwerkingen te voorkomen door daar iets aan extra spiergroei voor op te geven.

Referenties

1. L.K. Dhaliwal et al. Tamoxifen: An alternative to clomiphene in women with polycystic ovary syndrome. J Hum Reprod Sci. 2011 May-Aug; 4(2): 76–79.
2. H. Suginami et al. A clomiphene citrate and tamoxifen citrate combination therapy: a novel therapy for ovulation induction. Fertil Steril. 1993 May;59(5):976-9.
3. A.Z. Steiner et al. Comparison of tamoxifen and clomiphene citrate for ovulation induction: a meta-analysis. Human Reproduction 2005; 20(6): 1511-1515.
4. R. Boostanfar et al. A prospective randomized trial comparing clomiphene citrate with tamoxifen citrate for ovulation induction.Fertil Steril. 2001 May;75(5):1024-6.
5. I. Gerhard en B. Runnebaum. Comparison between tamoxifen and clomiphene therapy in women with anovulation. Arch Gynecol. 1979;227(4):279-88.
6. I.E. Messinis en S.J. Nillius. Comparison between tamoxifen and clomiphene for induction of ovulation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61(4):377-9.
7. B. Gulekli et al. Tamoxifen: an alternative approach in clomiphene resistant polycystic ovarian syndrome patients. J Pak Med Assoc. 1993 May;43(5):89-90.
8. V. Annapurna et al. Effect of two anti-estrogens, clomiphene citrate and tamoxifen, on cervical mucus and sperm-cervical mucus interaction. Int J Fertil Womens Med. 1997 May-Jun;42(3):215-8.
9. Riggs BL, Hartmann LC (2003). Selective estrogen-receptor modulators — mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med 348 (7): 618–29.
10. R.S. Tan en M.C. Scallya. Anabolic steroid-induced hypogonadism – Towards a unified hypothesis of anabolic steroid action. Med Hypotheses (2009)
11. Clerico A, Ferdeghini M, Palombo C, et al. Effect of anabolic treatment on the serum levels of gonadotropins, testosterone, prolactin, thyroid hormones and myoglobin of male athletes under physical training. J Nucl Med Allied Sci 1981;25:79–88.
12. Ruokonen A, Alen M, Bolton N, Vihko R. Response of serum testosterone and its precursor steroids, SHBG and CBG to anabolic steroid and testosterone selfadministration in man. J Steroid Biochem 1985;23:33–8.
13. M. Alen en K. Hakkinen. Physical health and fitness of an elite bodybuilder during 1 year of self-administration of testosterone and anabolic steroids: a case study. Int J Sports Med 1985;6:24–9.
14. Carreau, S. (2000), “Estrogens and male reproduction”, Folia histochemica et cytobiologica/Polish Academy of Sciences, Polish Histochemical and Cytochemical Society, vol. 38, no. 2, pp. 47-52.
15. G. Popock en C.D. Richards (1999), The physiology of the male and female reproductive systems, in: Human Physiology, Oxford University Press, Oxford.
16. Z. Desta et al (2004). “Comprehensive evaluation of tamoxifen sequential biotransformation by the human cytochrome P450 system in vitro: prominent roles for CYP3A and CYP2D6”. J Pharmacol Exp Ther310 (3): 1062–75.
17. Schroth W, Antoniadou L, Fritz P, et al: Breast cancer treatment outcome with adjuvant tamoxifen relative to patient CYP2D6 and CYP2C19 genotypes. J Clin Oncol 25:5187-5193, 2007
18. M.P. Goetz et al: Pharmacogenetics of tamoxifen biotransformation is associated with clinical outcomes of efficacy and hot flashes. J Clin Oncol 23:9312-9318, 2005.
19. V. Stearns et al: Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration of tamoxifen and the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst 95:1758-1764, 2003
20. A.M. de Graan et al. Dextromethorphan As a Phenotyping Test to Predict Endoxifen Exposure in Patients on Tamoxifen Treatment. Journal of Clinical Oncology. Published online before printJuly 18, 2011, doi:10.1200/JCO.2010.32.9839
21. A. Yu en R.L. Haining. Comparative contribution to dextromethorphan metabolism by cytochrome P450 isoforms in vitro: Can dextromethorphan be used as a dual probe for both CTP2D6 and CYP3A activities? Drug Metab Dispos 29:1514-1520, 2001
22. C.D. DuSell et al. Regulation of Aryl Hydrocarbon Receptor Function by Selective Estrogen Receptor Modulators. Molecular Endocrinology January 1, 2010 vol. 24 no. 1 33-46
23. A. Vermeulen en F. Comhaire. Hormonal effects of an antiestrogen, tamoxifen, in normal and oligospermic men. Fertil Steril 1978 Mar; 29(3) :320-7.
24. Willis KJ, London DR, Bevis MA, Butt WR, Lynch SS, Holder G, Hormonal effects of tamoxifen in oligospermic men. J. Endocr. (1977), 73, 171-178.
25. A. Swerdlow , Jones. Tamoxifen treatment for breast cancer and risk of endometrial cancer: a case-control study. J Natl Cancer Inst. 2005 Mar 2;97(5):375-84.
26. S. Grilli (2006). “Tamoxifen (TAM): the dispute goes on”. Ann Ist Super Sanita 42 (2): 170–3. PMID 17033137
27. “Tamoxifen for Breast Cancer & Side Effects”. Health and Life.
28. Lorizio W. Clinical and biomarker predictors of side effects from tamoxifen. Breast Cancer Res Treat.2012 Apr;132(3):1107-18.
29. M.J. Mourits et al. Tamoxifen treatment and gynecologic side effects: a review. Obstet Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 2):855-66.
30. B. Bonanni et al. Effect of low dose tamoxifen on the insulin-like growth factor system in healthy women. Breast Cancer Res Treat 2001 Sep;69(1):21-7.
31. S.I. Helle et al.Influence of treatment with tamoxifen and change in tumor burden on the IGF-system in breast cancer patients.Int J Cancer 1996 Aug 22;69(4):335-9.
32. A. Decensi et al. Effect of tamoxifen on lipoprotein(a) and insulin-like growth factor-I (IGF-I) in healthy women. Eur J Cancer 1999 Apr;35(4):596-600.
33. R. Cozzi et al.Effects of tamoxifen on GH and IGF-I levels in acromegaly. J Endocrinol Invest 1997 Sep;20(8):445-51.
34. Guvakova MA, Surmacz E. Tamoxifen interferes with the insulin-like growth factor I receptor (IGF-IR) signaling pathway in breast cancer cells.Cancer Res. 1997 Jul 1;57(13):2606-10.
35. V. De Leo et al. Clomiphene citrate increases insulin-like growth factor binding protein-1 and reduces insulin-like growth factor-I without correcting insulin resistance associated with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2000 Nov;15(11):2302-5.
36. T.M. Fiad TM et al. Decline in insulin-like growth factor I levels after clomiphene citrate does not correct hyperandrogenemia in polycystic ovary syndrome.J Clin Endocrinol Metab 1998 Jul;83(7):2394-8.

Overige bronnen:

• Vandekerckhove et al. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000151.
• W. de Ronde en F. de Jong. Aromatase inhibitors in men: effects and therapeutic options. Reproductive Biology and Endocrinology 2011, 9:93