Een corticosteroïden-injectie (zoals cortison) is een populaire behandeling bij sommige schouderklachten. Maar heeft zo’n injectie eigenlijk wel zin of doe je juist nog meer kwaad?
Een cortison-injectie bij schouderklachten
Ik heb dit onderwerp al eens kort aangestipt in een algemeen artikel over peesontstekingen. Daarin noemde ik een onderzoek dat de effecten vergeleek tussen een cortison-injectie en manuele therapie op korte en langere termijn. Zo omschreef ik (een deel van) de conclusie:
Gebleken is dat hoewel herstel op korte termijn sneller gaat met een injectie een jaar later de mensen die een injectie kregen in veel meer gevallen opnieuw last kregen dan de mensen die fysiotherapie kregen of zelfs niets hadden gedaan!
Dat artikel is echter alweer bijna 5 jaar oud en blijkbaar heb ik geen bronvermelding gedaan voor het onderzoek (foei!!). Gezien de hoge frequentie van schouderklachten en de vragen hierover vond ik het belangrijk om dat onderzoek nog eens op te zoeken om mijn conclusie te controleren. Daarnaast wilde ik weten of ik niet eerdere onderzoeken gemist had en of er inmiddels nieuwe onderzoeken zijn uitgevoerd op dit onderwerp. Tot slot wil ik nu vooral kijken naar de onderzoeken over injecties bij schouderklachten en niet pezen in het algemeen.
Corticosteroïden-injectie vs manuele therapie en fysiotherapie
Het oudste onderzoek dat ik aantrof, is van Hollandse bodem uit 1997. Onderzoekers van de Universiteit van Groningen vergeleken de effecten van een cortison-injectie, manuele therapie of fysiotherapie in mensen met schouderklachten [1]. De deelnemers waren mensen die zich in 7 verschillende Nederlandse klinieken hadden gemeld met klachten. Eerste behandelingen waren met normale pijnstillers en niet-steroïde ontstekingsremmers (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID). Denk bij die laatste bijvoorbeeld aan diclofenac of ibuprofen.
Pas wanneer dat tot geen verlichting leidde, werden de deelnemers ingedeeld in drie groepen met verschillende behandelmethoden. Dit waren:
- Eén tot drie corticosteroïden-injecties (1 ml of 40 mg/ml triamcinolone acetonide in combinatie met 9 ml of 10 mg/ml lignocaine). De tweede en derde injectie volgden eventueel na 2 en 3 weken als er nog geen afname was van klachten.
- Fysiotherapie. Twee keer per week gegeven door lokale fysiotherapeuten. Deze kregen de instructie ‘klassieke fysiotherapie’ uit te voeren. Denk aan revaliderende oefeningen en massage.
- Manuele therapie/manipulatie: Mobiliseren en manipuleren van (midden en bovenkant van de) wervelkolom, bovenste ribben, AC-joint (verbinding tussen schouderblad en sleutelbeen) en het schoudergewricht zelf. Dit gebeurde één keer per week, maximaal zes sessies.
“Corticosteroïden-injectie in schouder het snelst op korte termijn”
Deelnemers vulden iedere week een vragenlijst in omtrent hun pijnklachten. Na twee, zes en elf weken kwam er een fysiotherapeut langs voor een evaluatie. Als klanten aangaven ‘genezen te zijn’ dan werd de verdere behandeling stopgezet.
In de afbeelding hiernaast zie je de effecten over een periode van 11 weken. Daarin zien we bevestigd wat in het eerdere artikel over peesontstekingen werd benoemd: Corticosteroïden bieden de snelste verlichting van pijnklachten.
De onderzoekers verwijzen overigens naar eerder onderzoeken die geen effect zagen van de corticosteroïden-injectie. Ze denken dat dit komt doordat zij een eerder getest protocol van injecties volgden (op drie kwetsbare gebieden in de schouder spuiten).
“Verschil Corticosteroïden-injectie of fysiotherapie voor schouder op lange termijn klein”
Een jaar later werd er opnieuw een vergelijking gedaan tussen verschillende behandelmethoden voor schouderklachten. Wederom van Hollandse bodem. Ditmaal echter van de Vrije Universiteit Amsterdam [2]. Een belangrijker verschil: Nu werd er langer gekeken naar het effect, namelijk na 3, 7, 13, 26 en 52 weken. Nu werd er alleen vergeleken tussen de injectie (40 mg triamcinolone acetonide) en fysiotherapie.
Na 7 weken was de injectie succesvol in 77% van de patiënten. Bij de fysiotherapie was dit slechts 46%. Zeven weken was ook het moment dat deze verschillen het grootst waren. Na 26 en 52 weken waren deze een stuk kleiner zoals te zien in de tabel (’table 3′).
Zij concludeerden dat een corticosteroïden-injectie effectiever is dan fysiotherapie omdat het sneller leidt tot verlichting van de pijnklachten.
Britse onderzoekers deelden de conclusie dat op langere termijn de verschillen klein waren, maar zagen ook na een jaar nog een iets groter effect in de groep die een injectie had gekregen [4].
“Geen verschil op lange termijn corticosteroïden-injectie of fysiotherapie voor schoude”
Fast forward naar 2016 toen onderzoekers van de Stellenbosch University in Zuid Afrika een systemic review deden. Ze vergeleken de uitkomsten van de verschillende onderzoeken die tot dan toe keken naar de verschillende effecten van een corticosteroïden injectie en fysiotherapie [3]. Naast het zojuist behandelde onderzoek uit 1998 keken ze ook naar de uitkomsten van twee onderzoeken uit 2003 en 2014 [4,5].
Beide kwamen tot een vergelijkbare conclusie: Zowel de injectie als fysiotherapie zijn effectief op de lange termijn (respectievelijk 6 maanden en een jaar), maar mensen die de injectie kregen meldden zich in die tijd wel vaker met klachten.
“Corticosteroïden-injectie alleen effect op korte termijn, niet op lange termijn”
Maar misschien moeten we de injectie helemaal niet vergelijken met fysiotherapie (of manuele therapie). Ten eerste omdat je dan geen controlegroep hebt die helemaal geen behandeling heeft gekregen. De afname in klachten na een jaar was misschien gewoon een gevolg van de tijd en niet van de behandeling.
In 2016 werd er nog een systemic review uitgevoerd, maar daarbij werd vergeleken tussen een corticosteroïden-injectie, een injectie met een verdovingsmiddel en een injectie met een zoutoplossing (placebo). Helaas werd hierbij alleen gekeken naar het effect tot drie maanden. Toch bleek dat al een opmerkelijk inzicht te bieden. Na twee maanden zag men nog een duidelijk voordeel voor de corticosteroïden. Na drie maanden was er echter geen significant verschil met de controlegroepen.
Corticosteroïden katabool
Maar al deze onderzoeken keken vooral naar pijnklachten en mobiliteit, niet naar de specifieke staat van de spieraanhechtingen. Cortison werkt katabool en kan spiereiwitten laten omzetten in glucose voor energie [7]. In 2014 werd in een systemic review studies vergeleken naar het effect van glucocorticoïden, corticosteroïden met een effect op het glucose metabolisme. Cortison behoort tot deze klasse.
Hun conclusie was duidelijk. Het verlaagt de hoeveelheid collageen van pezen door de aanmaak te verlagen en de afbraak te verhogen.
Overall it is clear that the local administration of glucocorticoid has significant negative effects on tendon cells in vitro, including reduced cell viability, cell proliferation and collagen synthesis. There is increased collagen disorganisation and necrosis as shown by in vivostudies. The mechanical properties of tendon are also significantly reduced. This review supports the emerging clinical evidence that shows significant long-term harms to tendon tissue and cells associated with glucocorticoid injections.
De stelling in de inleiding dat corticosteroïden op lange termijn juist tot een slechter resultaat kunnen leiden, is gebaseerd op een review van 41 studies uit 2010 [9]. Daarin moet wel de nodige nuance gebracht worden. Dat onderzoek keek niet alleen naar schouderklachten, maar ook andere bekende klachten door pezen: Een pijnlijke achillespees en de tenniselleboog.
In de schouders en achillespees, zo concludeerden zij, was het bewijs voor effect op lange termijn “klein en conflicterend”. Wat de elleboog betreft, werkte het juist averechts en had men na een jaar meer klachten dan wanneer er helemaal niets was gedaan of fysio was toegepast.
Conclusie
Als het specifiek om de schouder gaat, is het onduidelijk wat de toegevoegde waarde is op lange termijn van een corticosteroïden injectie. Op korte termijn lijkt het overtuigend dat het pijnklachten sneller kan verlichten.
Voor de serieuze sporter die nog lang van zijn sport wilt blijven genieten zou voorzichtigheid misschien het verstandigst zijn. ‘Baat het niet dan schaadt het niet’ zou ik hier niet durven zeggen. Persoonlijk zou ik bij schouderklachten dan ook eerder mijn heil zoeken in fysio- of manuele therapie eventueel aangevuld met niet-(cortico)steroïde pijnstillers.
Bronnen
- Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ. 1997 May 3;314(7090):1320-5. PubMed PMID: 9158469; PubMed Central PMCID:
PMC2126546. - Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ. 1998 Nov 7;317(7168):1292-6. PubMed PMID: 9804720; PubMed Central PMCID: PMC28713.
- Burger M, Africa C, Droomer K, et al. Effect of corticosteroid injections versus physiotherapy on pain, shoulder range of motion and shoulder function in patients with subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. S Afr J Physiother. 2016;72(1):318. Published 2016 Sep 27. doi:10.4102/sajp.v72i1.318
- Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003 May;62(5):394-9. PubMed PMID: 12695148; PubMed Central PMCID: PMC1754522.
- One-year outcome of subacromial corticosteroid injection compared with manual physical therapy for the management of the unilateral shoulder impingement syndrome: a pragmatic randomized trial. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA Ann Intern Med. 2014 Aug 5; 161(3):161-9.
- Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FM, et al. Corticosteroid injections give small and transient pain relief in rotator cuff tendinosis: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2016. [Epub ahead of print, 28 July 2016].
- Goldberg AL, Goodman HM. Relationship between cortisone and muscle work in determining muscle size. J Physiol. 1969;200(3):667-75.
- The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: A systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon
Author links open overlay panelBenjamin John FloydDean, EmilieLostis, ThomasOakley, InesRombach, Mark E.Morrey, Andrew J.CarrFRCS - Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Brooke K Coombes, MPhty, Leanne Bisset, PhD, Prof Bill Vicenzino, PhD Published:October 22, 2010
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61160-9/fulltext
