Muscle dysmorphia / bigorexia / Adonis complex

Geschatte leestijd: 26 minuten

Muscle dysmorphia, bigorexia of ook wel het adonis complex genoemd is een vorm van body dysmorphic disorder (BDD) waarbij iemand obsessief is over de gespierdheid van het lichaam. Als trainer zou je dit in cliënten moeten herkennen om ze vervolgens te verwijzen naar een psychiater. Althans, volgens recent onderzoek waarvan de resultaten binnenkort gepubliceerd worden in de Journal of Strength and Conditioning Research (1).

Muscle dysmorphia

Net als met afvallen kunnen sommigen mensen de balans kwijtraken tussen gezond diëten en sporten enerzijds en obessief en excessief afvallen anderzijds, zoals bij anorexia nervosa het geval is. Ook in het trainen en eten voor spiermassa kan deze balans nog wel eens ver te zoeken te zijn. Dit kan leiden tot diverse psychische, sociale, relationele en beroepsmatige problemen.

In dit artikel ga ik in op de term “muscle dysmorphia / het adonix complex” en één van de zaken die er aan gerelateerd worden, namelijk het gebruik van anabole steroïden.

Body dysmorphic disorder en Muscle dysmorphia

Body dysmorphic disorder (BDD) is “een verontrustende of beperkende preoccupatie met een niet bestaand of klein defect in het uiterlijk van het lichaam” (2 t/m 5). Denk aan mensen die continu denken aan en onzeker zijn over de grootte van hun neus terwijl deze objectief gezien helemaal niet afwijkend is. We hebben het dus niet over vrouwen die zich tijdens het aantrekken van die spijkerbroek die ze twee maatjes geleden gekocht hebben, afvragen of hun kont te groot is in. Noch over mannen die hun buik pas problematisch vinden wanneer ze daardoor het onderste gedeelte van de tv niet kunnen zien wanneer Oranje speelt.

Body dysmorphic disorder betreft mensen bij wij deze obsessie met een bepaald lichaamsdeel ervoor zorgt dat ze niet optimaal kunnen functioneren, sociaal of professioneel. Als diezelfde vrouw ook in een broek die twee maatjes groter is niet de straat over durft uit angst dat iedereen naar haar kont staart, dan kan je spreken van Body dysmorphic disorder.

Muscle dysmorphia is een vorm van BDD waarbij de preoccupatie of obsessie niet een bepaald lichaamsdeel betreft, maar de gespierdheid van het gehele lichaam.

Muscle dysmorphia: Wat?

Volgens het recente onderzoek zou ik in plaats van op de bank voor de benchpress beter plaats kunnen nemen op de sofa van een psychiater. Ze lieten 146 mannen een enquête invullen met vragen over:

• de (mate van de) wens om gespierd te zijn,
• “sociale angst” omtrent het fysiek,
• Ideaal beeld wat betreft gespierdheid van een man

Vervolgens vroegen ze naar kenmerken van muscle dysmorphia. In  het onderzoek spreken ze van de volgende eigenschappen:

• exercise dependence 
• diet manipulation 
• concerns about size & symmetry 
• physique protection behavior 
• supplementation 

De uitkomst van deze enquête zou trainers een indicatie moeten geven wanneer zij mensen zouden moeten doorsturen voor pyschische begeleiding:

The results also highlight signals (e.g., anxiety about muscularity) that strength and conditioning coaches can use to identify at risk people who may benefit from being referred for psychological assistance.

Adam Thomas, Aberystwyth University

Muscle dysmorphia: “Bro, do you even lift?”

Zoals je ziet, heb ik alle de in het onderzoek genoemde eigenschappen aangevinkt gezien ze op mij van toepassing zijn evenals op velen anderen. Sterker nog, de meeste van deze eigenschappen (zo niet alle) zie ik als positief. Met alleen deze punten kan je je nog afvragen wat daar mis mee is. Laten we ze eens apart bekijken:

Exercise dependence: Vrij vertaald een verslaving aan trainen. Dat zou je als positief kunnen beschouwen. Het is immers veel makkelijker om regelmatig te gaan trainen wanneer dit als het ware een verslaving is geworden. In dit kader heb ik wel eens geschreven over de ontwikkeling van motivatie in verslaving. 

Motivatie in combinatie met discipline ervoor zorgt dat je gaat trainen. Vervolgens zorgt gewenning ervoor dat hiervoor steeds minder discipline voor nodig is omdat het een gewoonte wordt. Tenslotte verandert de gewoonte in een verslaving en weet je niet beter dan dat trainen hoort in je dagbesteding zoals eten en naar het toilet gaan.

Diet manipulation: We proberen juist mensen aan te moedigen gezond te eten. Diëten (dat iedere vorm is van een bewust voedingsschema hanteren en dus niet alleen om af te vallen) is een onderdeel van de “heilige drie-eenheid” trainen-eten-rust. Een goed dieet volgen, kan ik dus alleen maar aanmoedigen.

Concerns about size and symmetry: Dit is de reden waarom waarschijnlijk de meeste mensen de sportschool betreden, minder lichaamsvet of meer spiermassa. 

Physique protection behavior: Iedereen die wel eens denkt: “Shit ik ben spiermassa aan het afbreken omdat ik al langer dan drie uur niet heb gegeten”, mag deze aanvinken.

Supplementation: Die pot eiwitshakes van BodyenFitshop die achter je op de plank staat, geeft aan dat je ook deze kan aanvinken.

Zo bekeken, zal geen enkele personal trainer tegen zijn klanten zeggen: “Sorry, komt u maar terug met een verklaring van de psychiater dat u niet obsessief bent”. Een dealer verwijst een junk immers ook niet door naar een afkick-kliniek. Hoewel het een scheve vergelijking lijkt, gaat deze in meerdere opzichten op. Net als met drugs en alcoholgebruik hangt de schadelijkheid slechts deels van het  product zelf en de mate waarin het gebruikt wordt af. De schadelijkheid wordt grotendeels bepaald door de mate waarin iemand hierdoor minder goed kan functioneren.

Drink je een biertje voor de gezelligheid of poets je je tanden ’s ochtends met Johnny Walker?

…persons with muscle dysmorphia are pathologically preoccupied with the appearance of the body as a whole; they are concerned that they are not sufficiently large or muscular; their lives become consumed by weightlifting, dieting, and associated activities.

Harrison G. Pope, Mclean HospitallHarvard Medical School (pope).

Deze definitie uit het onderzoek van Pope uit 1997 noemt de preoccupatie met krachttraining en diëten als eigenschap van muscle dysmorphia en bigorexia. Dat je leven in het teken komt te staan van krachttraining, voeding en andere zaken met betrekking tot je spiermassa is iets wat vaak juist gepromoot wordt.

We zeggen het immers vaak genoeg: “It’s a lifestyle!”

Dat anderen dit niet kunnen begrijpen, is ook niet nieuws. Velen verklaren je voor gek als je zegt dat je vier tot zeven keer in de week traint, 8 of meer maaltijden per dag eet, opstaat en gaat slapen met een shake etc.  “Wij”, de mensen die er wel een lifestyle van maken, beschouwen ons zelf echter als de supermensen. “Wij” kunnen niet begrijpen hoe je geen aandacht aan je lichaam schenkt zoals “wij” dat doen. “Wij” kunnen ons niet voorstellen dat je jarenlang loopt te klagen over je figuur zonder er iets aan te doen.

De tegenwoordig populaire uitspraak: “Bro, do you even lift?” is kenmerkend voor de wijze waarop mensen die serieus met krachttraining bezig zijn zich superieur voelen over mensen die dat niet doen.

De één neemt z’n toevlucht tot comfort-feeding en stopt zichzelf vol met alles dat dik maakt tijdens een depressieve bui die juist ontstond door overgewicht. De ander denkt: “Ik doe er iets aan”, komt er vervolgens achter dat dit niet iets is dat je eenmalig kan doen en maakt er dus een lifestyle van.

Wie is de gek?

Hieronder kom ik terug op veel van deze punten, maar dan vanuit de situatie waarin hierin wordt doorgeschoten. Al deze punten die als positief beschouwd kunnen worden, kunnen onder andere omstandigheden namelijk inderdaad een verstorend effect hebben op je sociale en beroepsmatige leven.

Het adonis complex of bigorexia

Als je het alleen vanuit de positieve kant bekijkt dan zou je kunnen denken dat die hele term “muscle dysmorphia” bedacht is door mensen die zelf nooit getraind hebben. Mensen die zelf geen enkele affiniteit hebben met krachttraining en iedereen gek vinden die dit wel belangrijk vind.

Het probleem is dat de anorexia patiënten op pro-anorexia forums er waarschijnlijk op exact dezelfde wijze over denken (6). “Die mensen snappen het echt niet. Wie zou er nou zo dik willen zijn als zij? Kijk die vrouw nou, je kan zelfs zien dat ze billen heeft!”

Je staat op het punt een zogenaamde ‘pro ana’ site te bezoeken. ‘Pro ana’ staat voor ‘pro anorexia nervosa’.
Op deze site discussiëren anorexia-patiënten over wat hen het meeste bezighoudt, zoals trucs om nog dunner te worden dan ze al zijn.

Bezoekers van deze site kunnen schrikken van de ongezonde en gevaarlijke trucs die deze patiënten elkaar leren. Maar het meest schokkend is nog wel dat ze daarbij net doen alsof het allemaal heel gewoon is.
Ze ontkennen ziek te zijn. Voor deze patiënten is hun anorexia geen levensgevaarlijke psychiatrische ziekte, maar een ‘gezonde’ manier van leven.

Deel van de waarschuwing bij openen van de Pro-ana website, een website

Van anorexia patiënten snapt vaak iedereen behalve de patiënt zelf dat er sprake is van een probleem. De persoon zelf is niet meer in staat om dit (objectief) te beoordelen. Omgekeerde anorexia is daarom een term die misschien wat duidelijker aangeeft wat het probleem is wanneer we spreken over muscle dysmorphia en het adonis complex.

• Het gebrek aan vermogen om objectief de gespierdheid van het eigen lichaam te waarderen.
• Ongeacht welke massa je aan spieren hebt weten te vergaren, nooit tevreden zijn met het resultaat.
• Geen rationele afweging tussen de risico’s van middelen om je doel te bereiken en de waarde van dit doel zelf.

Onderzoekers plaatsten in 1994 advertenties in sportscholen in Boston en L.A (7). Ze vroegen o.a. naar het zelfbeeld en gebruik van anabole steroïden. In totaal reageerden 156 mannen. Hiervan gaf 10% (16 mannen) aan zichzelf fysiek klein en zwak te voelen terwijl ze feitelijk groot en gespierd waren (volgens objectief maatstaf van de onderzoekers).

In een onderzoek naar negen van deze zestien mannen werd de term “omgekeerde anorexia nervosa” geïntroduceerd (8). Opvallend genoeg hadden twee van deze negen mannen een historie van “normale anorexia nervosa”. Blijkbaar hadden ze hun preoccupatie met te dik zijn veranderd in de dwangmatige gedachte dat ze te klein waren (4).

Vragen aan een bodybuilder of hij is afgevallen, is net als vragen aan een anorexia-patiënt of zij is aangekomen. Wat dat betreft, ben ik wel een beetje sadistisch.

De gevaren van Muscle dysmorphia: anabolen

En met dit laatste punt komen we op één van de daadwerkelijke gevaren van muscle dysmorphia. Het citaat van hierboven van de onderzoeker Pope was namelijk nog niet af:

Consequences include profound distress about having their bodies seen in public, impaired social and occupational functioning, and abuse of anabolic steroids and other drugs.

Harrison G. Pope, Mclean HospitallHarvard Medical School (4).

Op de eerst genoemde gevolgen (psychisch, sociaal en beroepsmatig) ga ik in hieronder verder op in. Op het laatste punt zullen veel mensen begrijpen tot welke problemen muscle dysmorphia / bigorexia kan leiden. Het gebruik van anabole steroïden en andere drugs. 

Alle negen mannen die zichzelf klein en zwak voelden in het hierboven genoemde onderzoek, gebruikten anabolen. De meesten gaven aan deze te gebruiken als “remedie” voor het gevoel te klein te zijn, terwijl een tweetal aangaf pas na het gebruik “omgekeerde anorexia” gekregen te hebben. In diverse onderzoeken is gebleken dat bodybuilders over het algemeen een minder positief zelfbeeld hebben andere atleten (8 t/m 12).

Het gebruik van anabole steroïden om gespierder en/of droger te zijn, zal voor veel mensen per definitie een teken zijn van onvermogen om objectief de gespierdheid van het eigen lichaam te waarderen dan wel het onvermogen om een rationele afweging te maken tussen de middelen en het doel. Ik kan het ze niet kwalijk nemen.

Ligt hier dan de grens? Kan je zeggen dat als je anabolen gebruikt alleen maar om er gespierder uit te zien, dat je dan geen rationele overwegingen meer kunt maken? Dat je dan rijp bent voor de sofa? Persoonlijk vind ik dit te kort door de bocht gezien het enorme verschil in de wijze waarop, maar ook de reden waarom diverse mensen anabole steroïden gebruiken. Paradoxaal genoeg lijkt mij dat juist de mensen die GEEN muscle dysmorphia hebben om de verkeerde reden anabole steroïden gebruiken. Dit zijn namelijk mensen (vooral jongens/mannen) die een knipperlicht relatie hebben met de sportschool.

Maanden niet trainen, maar wel meteen de man willen zijn wanneer je de sportschool weer eens gevonden hebt. Niet het geduld hebben om rustig weer te beginnen, maar direct de spuit er in om zo snel mogelijk resultaat te boeken dat je ook zou kunnen bereiken als je regelmatiger trainde en serieuzer met voeding bezig was. Als iemand die geen anabole steroïden gebruikt, maar het onvoorstelbaar vind dat je weken, laat staan maanden niet traint lijkt de term muscle dysmorphia mij meer van toepassing op mezelf dan de juist genoemd gebruikers. Overigens is het onvoorstelbaar vinden van langer dan bijvoorbeeld twee dagen niet trainen ook één van de genoemde kenmerken van muscle dysmorphia, maar daarover later meer.

Heel anders is het als je iemand neemt die dezelfde continue drijfveer heeft om te blijven trainen en op voeding te blijven letten én daarnaast anabole steroïden gebruikt.  Hierbij zie ik het anabolengebruik net als de continue drijfveer tot training en diëten simpelweg als een extra indicatie op muscle dysmorphia / bigorexia.

Hiernaast hoeft anabolengebruik niets te zeggen over hoe je eruit ziet aangezien het slechts één van de factoren is. Persoonlijk ken ik meerdere gebruikers van anabolen met een fysiek waarop ik niet bepaald jaloers kan zijn. Het gebrek aan aanleg in combinatie met inzet of kennis zorgt ervoor dat hun resultaat ondanks het gebruik van anabolen achter blijft. Wat als de rollen waren omgedraaid? Was ik dan nog steeds natural, zou ik toch naar de anabolen grijpen of zou ik gewoon inzien dat bodybuilding niets voor mij is en gaan bridgen?

Gewoon onzekere mensen?

Harvard heeft meerdere studies op dit gebied gedaan. In één daarvan bleek uit een enquete onder 193 mensen dat 18 daarvan (allen mannen) aan muscle dysmorphia “leed”. Opvallend aan deze 18 mannen was dat ze allemaal ook zorgen hadden over andere uiterlijkheden:

They all had additional appearance concerns which focused on such body parts as penis, hair, skin, ears, and chin.

Harrison G. Pope, Mclean HospitallHarvard Medical School (4)

En hier herken ik mezelf dan gelukkig weer niet in. Ok, m’n zussen plaagde me er vroeger mee dat ik punt-oren heb als Dr. Spock, maar dat betekende niet dat ik iedere dag een zweetband of iets anders droeg om me oren te verbergen. Ik weet heus wel dat ik geen Brad Pitt ben, maar om nou te zeggen dat ik me zorgen maak over m’n uiterlijke kenmerken anders dan spiermassa, nee. Als we praten over muscle dysmorphia hebben we het dan niet gewoon over onzekere mensen die onzeker zijn over zoveel zaken, waarvan spiermassa er gewoon één is? Geen vreemde gedachte als je ziet dat gevallen van anorexia kunnen veranderen in “omgekeerde anorexia”.

Common associated behaviors included lifting weights, eating large amounts of food and special diets, mirror checking, constant comparison with others, reassurance-seeking behavior, camouflaging with clothing, and wearing extra layers ofclothing to enhance their apparent size.

Harrison G. Pope, Mclean HospitallHarvard Medical School (4)

De genoemde gedragingen die voorkomen uit deze onzekerheid herken ik ook niet allemaal. De eerste zoals krachttraining, veel eten en diëten natuurlijk wel. Dat “hoort immers bij de lifestyle” zoals eerder aangegeven.

“Mirror checking”? Sure, wanneer er niemand kijkt. Ik kan ’s ochtend de deur uit gaan zonder een blik op m’n gezicht te werpen en met de Brinta nog op me lip geplakt op pad gaan, maar de spiegel in de badkamer voorbij lopen zonder een blik op me lichaam te werpen dat gebeurt niet vaak.

“Gespierd zijn, is relatief”

“Constant comparison with others”. Constant vergelijken met anderen? Check. Natuurlijk check. Gespierd zijn, is immers relatief.

Kijk maar naar de eerste editie’s van de Mr. Universe verkiezingen of bodybuilders in de jaren 60. Die waren toen een hele bezienswaardigheid terwijl ik daar wel naast op het podium zou durven stappen. Kijken we echter naar de bodybuilders van vandaag de dag dan zou ik ten opzichte van hen lijken op die gozer op de bovenste foto die op zoek naar een zonnebank verdwaald lijkt te zijn en plots aan een bodybuild-wedstrijd meedoet.

Of je gespierd bent, hangt dus evenveel af van de gespierdheid van anderen als die van jezelf. Je kan jezelf een hele man voelen in je locale sportschooltje, een grote vis in een kleine vijver. Als je dan opeens in de grote zee terecht komt, blijk je een klein visje te zijn. Ik moest me dan ook mentaal voorbereiden op expo’s zoals FIBO en Bodypower.

Voorbereiden op het feit dat ik daar hooguit het gemiddelde vorm qua gespierdheid (en dat ook alleen maar dankzij de dames die aanwezig zijn). Zelfs iemand als ik, die zich als natural bodybuilder soms een veertig jarige maagd voelt, kan dan de verleiding tot anabolen voelen (een fractie van een seconde) bij het zien van mannen die twee keer zo groot zijn en de massale aandacht die ze krijgen.

Het is natuurlijk om jezelf met andere te vergelijken, hoewel niet altijd gezond. We doen het continu: Zoeken naar de standaard. Vaak om dezelfde standaard aan te laten meten, maar soms juist om jezelf ervan te onderscheiden. Bodybuilders willen niet simpelweg gespierd zijn, ze willen gespierder zijn dan anderen. De vraag is wanneer deze wens om zich te onderscheiden,  ontwikkelt in schadelijk gedrag.

Muscle dysmorphia / bigorexia, het obsessief bezig zijn met de gespierdheid van het lichaam, kan tot diverse psychische, sociale en beroepsmatige problemen leiden. Hieronder ga ik verder in op deze problemen.

Het Adonis Complex

Hierboven gaf ik al aan dat het onvermogen om de eigen gespierdheid objectief te bepalen een eigenschap is van muscle dysmorphia, ook wel in de volksmond het Adonis Complex of bigorexia genoemd. Hierin kan je onderscheid maken. Enerzijds tussen mensen die ergens wel weten dat ze objectief gezien gespierd zijn, maar hier geen subjectieve troost uit halen en anderzijds de mensen die bijvoorbeeld echt denken dat ze kleiner zijn dan een ander terwijl dit niet het geval is.

In dit laatste geval kan het zo’n psychische belasting zijn dat ze grote moeite doen om hun lichaam niet in het openbaar te tonen (1).

Such individuals may go to great lengths to avoid having their bodies seen in public. They may wear baggy sweatpants and sweatshirts, or layers of clothes, even in summer, to hide their bodies. They avoid beaches, swimming pools, locker rooms. and other places where their bodies might be seen; if such exposure is unavoidable. they may experience great distress. The only exception to this pattern is in bodybuilding contests, where the individual may appear after weeks of rigorous preparation, and only when in peak condition.

Harrison G. Pope, Mclean Hospitall Harvard Medical School

Net als mensen met overgewicht hun extra gewicht vaak willen verbergen of er niet om staan te springen om naar een zwembad te gaan, kan je je “te kleine” lichaam willen verbergen. Dit kan erg lastig en beperkend zijn. Dit vinden we terug in de voorbeelden van mensen met  muscle dysmorphia. Persoonlijk is dit mij vreemd. Ik herken het gevoel van je niet optimaal te voelen als je training of voeding een tijdje minder is geweest. Subjectief kan ik dan ontevreden zijn met mezelf, maar objectief weet ik nog steeds dat ik gespierder ben dan de gemiddelde persoon. Mensen met muscle dysmorphia kunnen dit echt niet objectief zien, vergelijken zich steeds met anderen die in hun ogen groter zijn, maar dat in het echt niet zijn. Ze vragen bovendien steeds om bevestiging van hun gespierdheid aan anderen zoals blijkt uit “case 2” onderin het artikel.

Voorbeeld van muscle dysmorphia

Ik ken persoonlijk de voorbeelden niet van veel van de symptomen die genoemd worden. Althans niet waarbij die symptomen zo erg zijn dat men er disfunctioneel van wordt. De case-reports die genoemd worden in het werk van de onderzoeker Pope en collega’s bieden wat meer inzicht in de ernstigere gevallen en kunnen als voorbeeld dienen (van hoe het niet moet)(4). Ik behandel hier één van de vier voorbeelden, de overige drie vind je onderin het artikel terug in de oorspronkelijk tekst. Aan de hand van deze voorbeelden ga ik vervolgens in op de sociale, relationele en beroepsmatige problemen die kunnen ontstaan door muscle dysmorphia / bigorexia.

“Case 3”: Vrouwelijke bodybuildster

Een 29-jarige vrouw die al 13 jaar aan krachttraining doet en 7 jaar aan bodybuiling. Tussen haar 15e en 16e kampte ze met anorexia en tussen haar 17e en 22e met boulimia. Vanaf haar 16e begon ze met krachttraining en veranderde haar ideale lichaamstype van “modellen dun” naar gespierd. Op haar 22e werd ze fysiek aangevallen wat aanleiding was om te beginnen met “serieus bodybuilding” om zich weerbaarder te voelen*. Haar voedingsschema hielp haar van de boulimia af. Ze ging diverse supplementen gebruiken, maar ook efedrine (uit de inmiddels verboden ‘stackers’), diuretica (plaspillen om vocht uit te drijven) en uiteindelijk anabole steroïden. Deze laatsten leidden tot vaker voorkomende problemen zoals amenorroe (abnormaal uitblijven van de menstruatie), acne en een diepere stem.

Ze bereikte hierdoor wel haar ideale lichaamstype waardoor ze zich “euforisch en in manische staat” voelde. Dit gevoel verdween wanneer ze geen anabolen gebruikte waardoor ze depressief en teleurgesteld in haar lichaam werd. Opvallend is dat zelfs wanneer ze in optimale vorm was, ze haar figuur verborg onder ruime kleding.

She reports that even when in optimal shape, she wears baggy pants and sweatshirts to hide her body.

Harrison G. Pope, Mclean Hospitall Harvard Medical School

Daarnaast raakte ze verontrust en geërgerd wanneer iets in de weg stond van een training. Wanneer ze iets at dat niet in haar voedingsschema paste, rende ze niet meer naar de W.C. om over te geven zoals voorheen, maar een paar kilometers verder om de calorieën te verbranden. Ook al was het 4 uur ’s nachts!

Toen ze met nierfalen in het ziekenhuis werd opgenomen, weten de artsen het aan haar anabolengebruik in combinatie met een hoog proteïne dieet en vochtonthouding (ze was in voorbereiding op een wedstrijd). Enkele maanden na ontslag uit het ziekenhuis begon ze weer aan een anabolenkuur, dezelfde voeding en training**.

Ze leeft alleen en zegt niet geïnteresseerd te zijn in anderen omdat die teveel in de weg zouden staan van haar trainings-regime. Deze instelling begon ook gelijktijdig met het trainen en is dus niet veroorzaakt door een andere psychische aandoening. Ze werkt als personal trainer zodat ze zo veel mogelijk tijd in de sportschool kan doorbrengen.

* Vrouwelijke gebruikers van anabole steroïden zijn relatief vaak (sexueel) misbruikt in het verleden, vergeleken met mannen die anabolen gebruiken en vrouwen die dat niet doen (Ip). Weerbaarheid is dan ook een vaak genoemde reden om met bodybuilding te beginnen en anabolen te gebruiken.

** Het is maar de vraag in hoeverre een proteïne-rijk dieet een hogere belasting op de nieren vormt. Hierover hebben we eerder een artikel geschreven waarin we antwoord hebben gegeven op de vraag: is teveel proteine slecht voor de nieren?

(Toen in een advertentie door onderzoekers werd gevraagd om vrouwen die aan bodybuild-wedstrijden hadden mee gedaan, reageerden er 38 vrouwen. Maar liefst 32 van hen, 84% maakte melding van “ernstige preoccupatie met gespierd en droog zijn”. Dit zorgde voor beperkt sociaal of beroepsmatig functioneren. 38% Van deze vrouwen gebruikte anabole steroïden.)

Sociale, relationele, beroepsmatige, financiële én gezondheidsproblemen door muscle dysmorphia

Nu is misschien duidelijker hoe muscle dysmorphia beperkend of zelfs destructief kan werken op je functioneren.

Relationeel: Denk bijvoorbeeld aan mensen die moeite hebben met intimiteit omdat ze zich schamen voor hun lichaam. Maar denk vooral aan de tijd en aandacht die een “lifestyle” als bodybuilding vergt. De uitspraak “A couple that trains together, stays together” komt misschien wel van het simpele gegeven dat het ontzettend moeilijk is je volledig in te zetten voor bodybuilding wanneer je partner dit totaal geen prioriteit vind.

In het interview met Harold Kelley, een “rolstoel-bodybuilder”, kwam naar voren dat zijn vrouw zijn grootste steun is. Ze doet zelf ook wedstrijden en verzorgt zijn voeding(sschema). Dit lijkt het onderhouden van een relatie én tegelijkertijd volledig voor een carrière als bodybuilder te gaan een stuk makkelijker te maken. Heb je een relatie met iemand die helemaal geen affiniteit heeft met krachttraining, laat staan de preoccupatie hiermee zoals jij dat hebt, dan ben je continu aan het uitleggen waarom je weer moet gaan trainen en waarom je niet gewoon kan eten wat de pot schaft.

Van de 32 vrouwelijke bodybuildsters waren er dan ook vijf die aangaven er de voorkeur aan te geven om alleen te wonen zodat niemand in de weg kon staan van hun training en voeding.

many individuals with muscle dysmorphia adopt an a consuming lifestyle revolving around their workout schedule and meticulous diet. Many spend so much time in the gymnasium that they forgo intimate relationships or occupational opportunities

Harrison G. Pope, Mclean Hospitall Harvard Medical School

Ook beroepsmatig kan muscle dysmorphia een grote invloed hebben. Van diezelfde 32 vrouwelijke bodybuildsters waren er 17 die in een sportschool werkten, iets meer dan de helft dus! Je kan dit op twee manieren lezen: 1. Mooi, ze makken van hun passie hun beroep. Of: 2. Ze laten beroepsmatig interessantere mogelijkheden liggen om in de sportschool te kunnen zijn en ontplooien zichzelf daarmee niet volledig.

“Case 4”, onderin is nog een voorbeeld van iemand met muscle dysmorphia. Ze heeft een afgeronde hogere opleiding genoten, maar probeert hier geen werk in te vinden. Ze werkt in plaats daarvan in de sportschool om vaak genoeg te kunnen trainen.

Sociaal: Naast bovenstaande relationele en beroepsmatige factoren, is er nog de angst om trainingen te missen of af te wijken van het dieet. Als iemand met muscle dysmorphia een dag training mist, kan deze zeer verontrust en geagiteerd raken. Ook afwijkingen van het voedingsschema zijn zeer onwenselijk waardoor men het vaak vermijdt om met anderen samen te eten. Activiteiten die in de weg staan van de gebruikelijke routine worden vaak vermeden.

Financieel: Onlangs schreef ik nog in het artikel, heb ik supplementen nodig, over welke supplementen echt werken en welke op zijn minst twijfelachtig zijn. Dit om je onnodige kosten aan supplementen te besparen. Ik sprak laatst iemand in de sportschool die aangaf ruim 200 euro per maand aan supplementen uit te geven. Ik betwijfel dit nog steeds omdat ik hem vrijwel nooit zie trainen en hij er niet bepaald uit ziet als iemand die spiermassa zo belangrijk vind dat hij hiervoor meer dan 200 euro per maand uitgeeft. Hoeveel denk je trouwens nodig te hebben naast proteïne, creatine en misschien een pre-workout (die ik adviseer zelf samen te stellen)? Begrijp me niet verkeerd, ik heb ook meer dan tien potten aan poeders en pillen staan op een gegeven moment, maar die worden niet allemaal maandelijks aangeschaft.

Aan de honderden euro’s per maand kom je al snel als je anabolen gebruikt en helemaal in het geval van het dure groeihormoon. Voor sommigen betekent dit dat ze hun levensstandaard drastisch moeten verlagen, helemaal als ze in plaats van bijvoorbeeld  een baan als bankmanager kiezen voor een carrière als personal trainer. Miljoenen verdienen of een normaal inkomen zoals de (mannelijke) top bodybuilders is voor zeer weinigen weggelegd. De documentaire Generation Iron toont dit goed aan. We zien bodybuilders uit de top 10 van de wereld waarvan de nr. 1 letterlijk in weelde baadt (Phil Heath), terwijl de ander onverzekerd rondrijdt (Victor Martinez). De dames zijn tegenwoordig wat handiger in het verdienen aan hun fysiek via social media zoals Paige Hathaway en Jenny Selter.

Gezondheid: Net als topsport in het algemeen is bodybuilding op hoog niveau ook niet bepaald bevorderlijk voor de gezondheid. Het beschikken over veel spiermassa en een laag vetpercentage voorkomt een hoop van de zogenaamde welvaartziektes zoals door overgewicht veroorzaakte diabetes. Extreem grote spiermassa kan echter sommige van dezelfde klachten veroorzaken als overgewicht door vet gezien de zware belasting op hart en gewrichten. Dan hebben we het nog niet eens over de mogelijke complicaties van anabolengebruik. Van anabolengebruik heb ik ooit geschreven dat het onder bepaalde omstandigheden in theorie veilig gebruikt kan worden. Hiervoor is echter wel een bepaalde objectieve afweging van risico’s nodig die mensen met muscle dysmorphia vaak niet kunnen maken.

Hoe vaak komt muscle dysmorphia voor?

Although it is difficult to estimate the prevalence of muscle dysmorphia, the disorder appears to affect a substantial number of individuals. We diagnosed reverse anorexia nervosa in 10% of our earlier unselected sample of 156 male bodybuilders. In the second ongoing study, we noted prominent features of muscle dysmorphia in 32 of 38 competitive female bodybuilders studied to date.

Harrison G. Pope, Mclean Hospitall Harvard Medical School

Dat schept dan toch weer hoop wat betreft de cijfers van de mannen. De onderzoekers wijzen er zelf op dat de selectie van de doelgroep de cijfers kan vertekenen. Natuurlijk zal je onder bodybuilders meer mensen met muscle dysmorphia tegen komen dan onder “normale mensen”. 10% lijkt dan nog mee te vallen.  Het percentage onder vrouwen valt veel hoger uit. Dit heeft echter o.a. te maken met het feit dat hiervoor alleen wedstrijd bodybuildsters zijn ondervraagd. Zoals hierboven gezegd, vergt wedstrijd bodybuilding veel meer van je dan “hobbybuilding”. Per definitie heb je een grotere kans op een disfunctionele preoccupatie met gespierd zijn wanneer je wedstrijden doet.

Daarnaast is het moeilijk goede cijfers te krijgen omdat sommigen door de muscle dysmorphia niet op komen dagen voor de onderzoeken hierna omdat ze zich schamen voor hun figuur.

Heb ik muscle dysmorphia?

Gedurende dit artikel zal je bij het horen van de symptomen waarschijnlijk vaak gespiegeld hebben aan je eigen situatie om te beoordelen of jij een gezonde sporter bent of een obsessief geval voor de psychiater. Ik wel in ieder geval. De onderzoekers van Harvard hebben de volgende criteria opgesteld om te beoordelen of iemand lijdt aan muscle dysmorphia:

Criteria

1.  The person has a preoccupation with the idea that one’s body is not sufficiently lean and muscular. Characteristic associated behaviors include long hours of lifting weights and excessive attention to diet.
2.  The preoccupation causes clinically significant distress or impainnent in social, occupational, or other important areas of functioning, as demonstrated by at least two of the following four criteria:
   • 2a) the individual frequently gives up important social, occupational, or recreational activities because of a compulsive need to maintain his or her workout and diet schedule;
   • 2b) the individual avoids situations where his or her body is exposed to others, or endures such situations only with marked distress or intense anxiety;
   • 2c) the preoccupation about the inadequacy of body size or musculature causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning;
   • 2d) the individual continues to work out, diet, or use ergogenic (perfonnance-enhancing) substances despite knowledge of adverse physical or psychological consequences.
3. The primary focus of the preoccupation and behaviors is on being too small or inadequately muscular, as distinguished from fear of being fat, as in anorexia nervosa, or a primary preoccupation only with other aspects of appearance, as in other fonns of BOD.

Zoals de onderzoeker aangeven, is het belangrijk muscle dysmorphia niet te verwarren met mensen die gewoon van bodybuilding houden:

Finally, it is important to note that muscle dysmorphia should not be confused with mere enthusiasm for bodybuilding. Many people may become so devoted to bodybuilding or other sports that they sometimes forgo other opportunities. However, ordinary dedication to sports is not associated with the profound body dissatisfaction, subjective distress, and impaired social and occupational functioning reported by individuals with frank muscle dysmorphia.

Om het onderscheid te maken met “normale bodybuilders” (die zich aangesproken zouden kunnen voelen onder punt 1) dien je vooral de punten onder 2) te bekijken. Feitelijk komt het er op neer dat indien de preoccupatie met gespierd zijn ervoor zorgt dat je minder gelukkig bent en/of kansen op geluk laat liggen, indien je psychische en fysieke gezondheid juist verslechterd, je je op zijn minst achter de oren mag krabbelen.

Lees ook de andere voorbeelden onderin. Dit geeft een duidelijk beeld van de schadelijke gevolgen van het (te) obsessief bezig zijn met spiermassa. Waar ik bij het begin van het doornemen van de onderzoeken nog enigszins twijfelde of ik zelf niet op de sofa mocht plaatsnemen, is me nu duidelijk dat dit bij lange na niet het geval is. Alleen al het feit dat ik zo ijdel ben geweest een foto van mezelf te gebruiken als uitgelichte foto bij dit artikel (met de spiegel) én dat er in deel I zelfs twee foto’s van mezelf staan, geeft duidelijk aan dat ik echt niet bang ben m’n lichaam te tonen (zelfs niet wanneer ik er naast een pro boybuilder nogal zielig uit zie).

Psychische oorzaak

Het is duidelijk uit de voorbeelden dat mensen met muscle dysmorphia vaak meer problemen hebben (gehad). De obsessie met spiermassa in de vorm van muscle dysmorphia lijkt simpelweg een zeer specifieke uiting van deze problemen. Zoals gezegd in deel I is muscle dysmorpia dan ook een specifiek type Body Dysmorphic Disorder (“een verontrustende of beperkende preoccupatie met een niet bestaand of klein defect in het uiterlijk van het lichaam”). Niet voor niets komt het relatief vaak voor dat mensen die in het verleden anorexia nervosa hadden dit hebben “omgezet” in omgekeerde anorexia. De onderliggende onvrede over het uiterlijk dat niet objectief beoordeeld kan worden, is hier de oorzaak.

In de onderzoeken komt ook herhaaldelijk terug dat verslavingsgevoeligheid relatief groot is in mensen met muscle dysmorphia. Dit uit zich niet alleen in de verslaving aan training, maar ook in het gebruik van anabole steroïden dat vaak gecombineerd wordt met ander drugs gebruik.

Het is daarom goed het risicoprofiel in jezelf te herkennen. Dit verschilt per persoon. Net zoals mensen die na één jointje verslaafd zijn er twee keer over na moeten denken voordat ze andere drugs gebruiken terwijl een ander dat prima recreationeel kan. Met name als je in het verleden hebt gekampt met een vorm van Body Dysmorphic Disorder, of specifiek anorexia nervosa of boulimia, wees dan gewaarschuwd! Ik zeg niet dat je dan de sportschool moet vermijden zoals een ex-alcoholicus (wat niet schijnt te bestaan) een kroeg dient te mijden. Wel is het verstandig direct objectieve (gezonde en realistische) doelen te stellen en jezelf continu een spiegel voor te houden. Dat laatste bedoel ik natuurlijk figuurlijk, want als je dat al tien keer per dag doet, heb je volgens de criteria al een probleem!

Wanneer psychische begeleiding?

Deel I van dit artikel begon met de stelling uit een recent onderzoek dat trainers muscle dysmorphia in klanten zouden moeten herkennen. Als je de voorbeelden hebt gezien en hebt gelezen welke beroepsmatige keuzes mensen met muscle dysmorphia vaak maken dan heb je het probleem met deze stelling al door. De mensen met muscle dysmorphia zijn vaak zelf trainer/fitness docent/personal trainer! Ook in de gevallen waarin dit niet zo is, hoef je niet te verwachten dat iemand met muscle dysmorphia advies aanneemt van een gemiddelde fitness docent in een sportschool. Iemand met muscle dysmorphia kijkt de gemiddelde fitness docent aan en denkt: “Als jouw fysiek een weergave is van wat je mij kunt leren dan weet ik genoeg”. Dat is niet altijd terecht, maar wel begrijpelijk. Zelf heb ik die ervaring ook gehad toen ik serieus met bodybuilding aan de slag wilde en doorkreeg dat dit een sub-specialisme is binnen krachttraining waarin slechts weinig fitnessdocenten en/of personal trainers genoeg gespecialiseerd zijn. Dat is de aanleiding geweest om mezelf daarom maar te specialiseren.

Waar ze/we wel naar luisteren is naar mensen die bereikt hebben wat zij/wij willen bereiken. Dit zie je vooral terug in de zogenaamde contest prepping, de voorbereiding op wedstrijden. Hier komt zoveel bij kijken dat zelfs iemand die al tien jaar aan krachttraining doet het prettig kan vinden om hierbij begeleid te worden. Moet deze “wedstrijd-coach” dan degene zijn die muscle dysmorphia herkent en je doorverwijst? Ten eerste hebben we dan weer het probleem van de dealer die zijn klant niet snel naar een afkick-kliniek zal sturen. Een verschil hierbij is natuurlijk dat een dealer sowieso weet dat zijn acties de gezondheid van zijn klanten waarschijnlijk niet ten goede zullen komen. Van een wedstrijd-coach ga je echter nog uit van goede intenties in combinatie met commerciële belangen. De vraag is dan welke van die twee zwaarder wegen voor een coach.

Tenslotte is het de vraag of een dergelijke coach het probleem überhaupt kan herkennen. Deze persoon heeft zelf immers meestal dezelfde soort lifestyle als zijn cliënten en een preoccupatie met gespierd zijn. Net zoals ik in beide delen van dit artikel symptomen beschrijf die ik niet als negatief zie (de drang om te trainen en bepaalde voeding te eten) zal een coach daar ook geen problemen achter zoeken. Het zijn in mijn ogen vooral de onder punt 2 genoemde criteria waarop je zou moeten letten, maar dit zijn typisch zaken uit de persoonlijke sfeer. Hier zal je als coach waarschijnlijk pas achter komen door er actief naar te vragen.

Conclusie: De juiste balans vinden

Zoals met zoveel zaken in het leven is het belangrijkste de juiste balans te vinden. Hierin zal iedereen andere keuzes maken, maar welke je ook maakt, dwing jezelf zo objectief mogelijk te blijven. Zelf vind ik m’n gewicht en vetpercentage veel interessanter dan wat ik in de spiegel zie omdat ze objectief zijn. Ik kan bovendien een objectief doel stellen waarbij ik kan zeggen: “Zo is het goed”. Ga je echter vijf keer per dag op de weegschaal staan dan heb je weer zo’n typisch symptoom van muscle dysmorphia te pakken.

Beroepsmatig, sociaal en relationeel is het goed je af te vragen welke offers proportioneel zijn. Een beetje gemor van je partner als je weer eens gaat trainen zullen velen acceptabel vinden, maar het verbreken van een relatie vanwege het trainen gaat misschien weer te ver. Ik zeg “misschien” omdat ook dit relatief is. Ben je al tien jaar serieus aan het trainen en heb je net een week een nieuwe partner die van je eist dat je dit totaal omgooit, dan is het wellicht niet vreemd als je je afvraagt wat je belangrijker vind. Ben je al tien jaar getrouwd en heb je kinderen samen dan zal zo’n overweging er heel anders uit (moeten) zien.

De vraag die ik mezelf vaak stel in het bepalen van een budget voor supplementen is eenvoudig: “Zijn die paar honderd gram tot mogelijk paar kilo spiermassa extra dit waard?”. Dezelfde vraag kan je jezelf voor alles stellen dat je investeert in je lichaam. Nu nog hopen dat je jezelf een goed antwoord kunt geven.

Overige voorbeelden (1):

 Case 1:

Mr. A. is a 27-year-old, single, white, heterosexual man. He is 66 inches tall and weighs 203 pounds. His body fat is measured at 17%-a figure that is average, or perhaps slightly leaner than average, for an American man of his age. By contrast, his FFMI is 28 kgl/m2-a figure indicating massive muscularity, well beyond what could normally be achieved without use of anabolic steroids or other drugs. Despite his size, Mr. A. does not believe that he is muscular, but he feels very fat and unhappy with his body proportions. He was surprised
to find that his body fat was 17%, believing that he was much fatter.

Mr. A. reports that, since the age of 19, all of his waking hours are consumed with preoccupations of getting bigger. He tries to resist these thoughts, but reports success only half of the time. He weighs himself 2-3 times daily and checks mirrors 10-12 times a day to monitor his physique. He wears baggy sweatshirts and long pants even in the heat of summer to disguise his perceived “smallness,” He has a friend the same height and weight as himself, but he sees his friend as “huge” by comparison with himself.

Mr. A. routinely gives up enjoyable activities because of this preoccupation. He declined an invitation from friends to go to a college reunion for fear that people would comment on his “small body,” He never eats in restaurants because he maintains a strict diet to enhance muscularity and minimize fat. He has sacrificed or compromised relationships with women, friends, and family because of this preoccupation. He reports that if he were forced to forgo weightlifting for a single day, he would become anxious and depressed.

On the SCID, Mr. A. reports a past history of major depression. He also reports past cannabis dependence, stimulant dependence, and hallucinogen dependence. He reports use of anabolic steroids for much of the time since he was 18. He has been free of all drugs for 6 months but admits that he is constantly tempted to resume steroid use.
Case 2:

Mr. B. is a 22-year-old, single, white, homosexual, business-school student. He is 71.5 inches tall and weighs 252 pounds. His body fat is measured at 25%, and his FFMI is a very muscular 25.9 kgl/m2, suggesting possible anabolic steroid use, although he denies this. He feels very dissatisfied with the way his body is proportioned. Since the age of 18, Mr. B. has spent 6 days a week lifting weights and at least 4 hours a day being preoccupied with thoughts of becoming more muscular. He weighs himself 10 times weekly and checks mirrors almost every time he passes one. He wishes that he would not look in mirrors constantly but feels as if he has little control over this behavior.

His belief in his “small size” leads him to wear baggy sweatshirts, always with long sleeves, for fear that someone may comment on his lack of muscularity. Mr. B. reports that he has lost many friends and sexual partners because he feels compelled to go to the gym rather than spend time with them. When he is with friends, he frequently questions them about his appearance. He constantly compares himself to other men at the gym and wishes that he could look as big as he perceives the other men to look.

Lifting weights preempts all other activities in Mr. B:s life. He reports feeling frustrated and anxious when he is not able to go to the gymnasium. He reports that he would feel ”uncomfortable” if he could not exercise for a day and “extremely uncomfortable” if he could not work out for a week. He often forces himself to eat, even when he is clearly
not hungry, for fear that not eating will result in a decrease in muscularity. On the SCID, Mr. B. reports a history of bipolar disorder with at least two prior manic episodes,
neither of which was diagnosed at the time. Recently, he developed a mixed episode that was correctly diagnosed and successfully treated with lithium carbonate. He also currently has panic disorder and obsessive-compulsive disorder.
Case 4:

Ms. D., a 29-year-old, single, white woman with no past medical or psychiatric history, has been bodybuilding for 10 years. In her teens, she was a nationally recognized ballet dancer. Although she trained rigorously for dancing, she was of normal weight and showed no evidence of an eating disorder. She then began bodybuilding specifically
to replace dancing.

When not competing, she maintains her body fat at an extremely low 8-9% through a scrupulous diet and rigorous workout schedule. She is 66 inches tall, her off-season weight is 140 pounds, and her most recent competition weight was 126 pounds at a body fat of 5%. She brought with her to the interview a handwritten log of her muscle circumferences, pounds of weight lifted, and body fat, measured repeatedly over the last several years.

To maintain her low body fat, she eats a regimented diet of precise amounts of specific foods year round. Each morning, she prepares numerous plastic bags with food portions for the day: 1.75 ounces of tuna, one-quarter cup of rice, and precise quantities of various vegetables. She carries these with her and eats them at specific times. Although her physician has urged her to increase her body fat in the off season (if only to permit menstruation), she refuses, claiming that his opinion is uninformed. In reality, she cannot tolerate her appearance with body fat over 9%. After her first bodybuilding contest, she “lost control” of her diet briefly and quickly perceived her body as unacceptable, although she had remained very muscular, lean, and fit. She felt extremely depressed and anxious until she regained her current maintenance level.

She describes bodybuilding as an all-consuming lifestyle that preempts all other commitments; she only rarely sees her boyfriend or family. Despite holding a professional degree, she works as a personal trainer in a gymnasium because this is the only job that allows her enough time for her own exercise regimen.

Referenties

1. Thomas, Adam; Tod, David A.; Edwards, Christian J.; McGuigan, Michael R.DRIVE FOR MUSCULARITY AND SOCIAL PHYSIQUE ANXIETY MEDIATE THE PERCEIVED IDEAL PHYSIQUE MUSCLE DYSMORPHIA RELATIONSHIP. Journal of Strength & Conditioning Research:POST ACCEPTANCE, 16 June 2014doi: 10.1519/JSC.0000000000000573
2. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE Jr, et a1: Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatty 1993; 150:302-308
3. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE Jr, et a1: A comparison of delusional and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases. Psychophannacol Bull 1994;30:179-186
4. Pope, HG, Jr., Gruber, AJ, Choi, P, Olivardia, R, and Phillips, KA. Muscle dysmorphia: An underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 38: 548-557, 1997.
5. Hunt TJ, Thienhaus O, Ellwood A (July 2008). “The mirror lies: body dysmorphic disorder”. Am Fam Physician 78 (2): 217–22. PMID 18697504.
6. http://www.pro-ana.be/
7. Pope HG Jr, Katz DL: Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroids: a controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatty 1994; 51:375-382
8. Blouin AG, Goldfield GS: Body image and steroid use in male bodybuilders. Int J Eating Disord 1995; 18:159165
9. Yates A: Compulsive Exercise and Eating Disorders:
   Toward an Integrative Theory. New York, Brunner!
   Mazel,l991
10. Andersen RE, Barlen SJ, Morgan GD. et a1: Weight loss, psychological, and nutritional patterns in competitive male body builders.lnt J Eat Disord 1995; 18:49-57
11. Drewnowski A, Kurth CL, Krahn DD: Effects of body image on dieting, exercise, and anabolic steroid use in adolescent males. Int J Eat Disord 1995; 17:381-386
12. Brewerton TO, Stellefson £1, Hibbs N, et a1: Comparison of eating disorder patients with and without compulsive exercising. Int J Eat Disord 1995; 17:413-416
13. Pope, HG, Jr., Gruber, AJ, Choi, P, Olivardia, R, and Phillips, KA. Muscle dysmorphia: An underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 38: 548-557, 1997.
14. Ip EJ, Barnett MJ, Tenerowicz MJ, Kim JA, Wei H, Perry PJ. Women and anabolic steroids: an analysis of a dozen users.Clin J Sport Med. 2010 Nov;20(6):475-81. doi: 10.1097/JSM.0b013e3181fb5370.
15. Thomas, Adam; Tod, David A.; Edwards, Christian J.; McGuigan, Michael R.DRIVE FOR MUSCULARITY AND SOCIAL PHYSIQUE ANXIETY MEDIATE THE PERCEIVED IDEAL PHYSIQUE MUSCLE DYSMORPHIA RELATIONSHIP. Journal of Strength & Conditioning Research:POST ACCEPTANCE, 16 June 2014doi: 10.1519/JSC.0000000000000573